TYP:OŠETŘOVNÉ (OČR,OSE)
ČÍSLO ROZHODNUTÍ (12345678901234567N):
OŠETŘOVANÁ OSOBA (JMÉNO PŘÍJMENÍ RČ):
ODE DNE:    DO DNE:
ONEMOCNĚL X KARANTÉNA X NEMŮŽE PEČOVAT X UZAVŘENÁ ŠKOLA - jedno vybrat
SPOLEČNÁ DOMÁCNOST: A/N
PEČOVAL OSOBNĚ: A/N
JE OSAMĚLÁ(Ý): A/N
VZTAH K OŠETŘOVANÉ OSOBĚ:
.....

TYP DLOUHODOBÉ OŠETŘOVNÉ (DLO)
ČÍSLO ROZHODNUTÍ (12345678901234567L):
OŠETŘOVANÁ OSOBA (JMÉNO PŘÍJMENÍ RČ):
ODE DNE:    DO DNE:
SPOLEČNÁ DOMÁCNOST: A/N
PEČOVAL OSOBNĚ: A/N
VZTAH K OŠETŘOVANÉ OSOBĚ:
PEČOVAL VE DNECH (UKONČENÍ, TRVÁNÍ):
......

TYP:OTCOVSKÁ (OPP)
ČÍSLO ROZHODNUTÍ (12345678901234567T - jen v případě hospitalizace dítěte):
DÍTĚ (JMÉNO PŘÍJMENÍ RČ):
ODE DNE:
DŮVOD ŽÁDOSTI:OTEC DÍTĚTE
.....

TYP:PENĚŽITÁ POMOC V MATEŘTVÍ
ČÍSLO ROZHODNUTÍ (12345678901234567M):
DÍTĚ (JMÉNO PŘÍJMENÍ RČ):
ODE DNE: